Loading...
Tratament 2017-07-17T12:30:42+00:00

Tratamentul

În funcție de tipul melanomului malign, de stadiul bolii, precum și de vârstă și de starea generală de sănătate a pacientului există diverse opțiuni terapeutice. Acestea se împart în tratamente locale și sistemice. Un tratament local precum intervenția chirurgicală sau radioterapia este direcționat special asupra sediului afecțiunii. Terapiile sistemice acționează asupra întregului organism în sensul combaterii bolii. Acestea includ terapiile medicamentoase (de ex. chimioterapie, substanțe țintite), terapii imunooncologice sau terapie de susținere (adjuvantă) cu Interferon alfa.

Operația este o formă de terapie locală, la care se poate recurge practic în toate stadiile melanomului malign. Mai ales în cazul melanomului limitat local, terapia de primă linie este îndepărtarea chirurgicală completă a tumorii (excizie). Dar și în stadii avansate o intervenție chirurgicală poate fi utilă, de ex. pentru a ameliora simptomele sau pentru a reduce dimensiunea tumorii și astfel pentru a reduce așa-numita solicitare tumorală.

În stadiul I scopul tratamentului este vindecarea completă a bolii. Procedura de elecție este din acest motiv biopsia prin excizie – îndepărtarea completă a țesutului modificat malign. În acest caz se îndepărtează cu o margine de siguranță și țesut sănătos din jurul melanomului, pentru a preveni apariția din nou a tumorii în același loc (recidivă locală). Dimensiunea marginii de siguranță depinde de diverși factori, precum grosimea și localizarea melanomului.1

În cazul unei grosimi tumorale de 1 mm sau mai mult (stadiul I și II) în cadrul operației se efectuează de regulă și o biopsie a așa-numiților ganglioni limfatici santinelă. Ganglionul limfatic santinelă (engl.: sentinel lymph node) este acel ganglion limfatic care se află cel mai aproape de sediul de vărsare a limfei din zona unei tumori maligne. În cadrul biopsiei se recoltează o probă de țesut din ganglionul limfatic, care se examinează în laborator, pentru a se stabili dacă acolo sunt deja prezente celule tumorale maligne (micrometastaze). Adesea ganglionul limfatic este îndepărtat în totalitate. În cazul în care medicul anatomo-patolog identifică celule ale melanomului în ganglionul limfatic santinelă, se îndepărtează preventiv toți ganglionii limfatici din regiune.1 În cazul unor factori de risc suplimentari, precum ulcerația și/sau o rată crescută de multiplicare celulară, această examinare trebuie efectuată și în cazul tumorilor mai subțiri (0,75 până la 1 mm).1,2

În stadiile metastazante (începând cu stadiul III ale melanomului malign), se recurge la operație numai dacă există metastaze unice sau puține, dacă riscul operației nu este foarte mare și dacă o îndepărtare pe cât posibil completă a țesutului tumoral pare a fi posibilă.

În cazul în care țesutul tumoral malign nu poate fi îndepărtat complet prin operație, sau dacă după operație apar localizări tumorale noi, inoperabile, se recurge la așa-numitele terapii sistemice. Acesta este cazul mai ales în stadiile avansate ale melanomului malign. Scopul acestor terapii este reducerea solicitării tumorale și astfel obținerea unei reduceri a simptomelor, precum și în cel mai bun caz prelungirea vieții.

Chimioterapia

În cazul chimioterapiei se folosesc substanțe active care distrug celulele tumorale, respectiv împiedică sau încetinesc creșterea și multiplicarea acestor celule. Principiul pe care se bazează este următorul: celulele tumorale se multiplică foarte rapid și astfel în faza diviziunii celulare sunt fragile. Însă chimioterapia nu poate face diferența între celule sănătoase și celule maligne, și are acest efect în parte și asupra celulelor sănătoase, care se divid relativ rapid. De aceea substanțe chimioterapeutice pot cauza efecte secundare tipice precum căderea părului, greață și diaree. Efectele secundare pot fi însă actualmente tratate cu ajutorul medicamentelor corespunzătoare și pot fi suprimate aproape complet. În mod normal părul crește repede după terminarea tratamentului.

În cazul chimioimunoterapiei se administrează suplimentar subtanțe active care au rolul de a stimula sistemul imunitar al organismului, pentru ca acesta să combată din interior celulele tumorale, și de asemenea în scopul amplificării efectului chimioterapiei. Spre deosebire de substanțele imunooncologice aceste terapii imune au însă o acțiune foarte nespecifică.

Chimioterapiile și chimioimunoterapiile sunt utilizate și după intervenția chirurgicală ca terapie adjuvantă pentru combaterea eventualelor metastaze care încă nu sunt vizibile, precum și a resturilor tumorale.

Terapii țintite

În timp ce chimioterapia este folosită de multe decenii în diverse tipuri de cancer, așa-numitele terapii țintite reprezintă o abordare terapeutică relativ nouă. Principiul de acțiune al terapiei țintite se bazează pe faptul că tumorile prezintă la aproximativ jumătate dintre pacienții cu melanom malign o modificare (mutație) la nivelul anumitor gene. Aceste mutații joacă un rol în multiplicarea necontrolată a celulelor melanomului și de aceea ele pot fi ținta atacului medicamentelor.3 Una dintre aceste modificări genetice care poate fi influențată medicamentos se referă la gena B-RAF. Scopul terapiei cu un așa-numit inhibitor B-RAF este „oprirea” acestei mutații, pentru a împiedica astfel creșterea în continuare a tumorii. Prin intermediul terapiei țintite cu inhibitori B-RAF sau cu așa-numiții inhibitori MEK în cazul unei părți dintre pacienții cu melanom, care prezintă aceste modificări genetice, poate fi obținut un regres al bolii.4

Sistemul imunitar reacționează la numeroase afecțiuni tumorale cu un răspuns imun, fapt care a fost demonstrat. Acest lucru înseamnă că organismul recunoaște celulele modificate malign și își activează sistemul imunitar pentru a combate aceste celule și pentru a le distruge caracterul nociv. Există multe dovezi ale faptului că un melanom declanșează un astfel de răpuns imun.5

Principiul terapeutic al imunooncologiei constă în întărirea capacității sistemului imunitar al organismului de a lupta împotriva celulelor tumorale.

Terapie imună nespecifică

Pentru acest tip de tratament se folosesc substanțele active Interleukina-2 și Interferonul alfa-2b. În Europa, substanța activă Interferon alfa-2b este aprobat ca terapie adjuvantă. Deoarece aceste substanțe prezintă o eficacitate doar limitată și concomitent o toxicitate înaltă, s-au cercetat alte abordări terapeutice din acest domeniu. O înțelegere mai bună a modului în care pot fi activate celulele imunitare ale corpului a condus la crearea de noi terapii imunooncologice mai specifice.

Inhibitorii punctelor de control imun

Una dintre aceste abordări terapeutice imunooncologice mai specifice își exercită efectul prin influențarea punctelor cheie din sistemul imunitar, așa-numitele puncte de control imune. Inhibitorii punctelor de control imun acționează țintit asupra unei anumite molecule cheie, care în mod normal limitează activarea limfocitelor T și poate proteja corpul de activarea lor excesivă. Această „frână” naturală este utilă în cazul persoanelor sănătoase, pentru ca limfocitele T să nu atace țesuturi sănătoase. Prin blocarea terapeutică a acestor molecule cheie se eliberează această „frână” imunologică și atfel devine posibilă o reacție imună prelungită, mai intensă a limfocitelor T față de celulele tumorale. Abordarea terapeutică imunooncologică al blocajului punctelor de control imune are ca scop, în primul rând, reactivarea sistemului imunitar, și nu țintește direct tumoarea.6,7

Blocarea punctului de control imun CTLA-4 este una dintre primele strategii terapeutice imunooncologice aplicate care poate prelungi supraviețuirea pacienților cu melanom malign avansat.1 Proteina CTLA-4 trimite semnale inhibitorii către celulele imunitare ale organismului (limfocitele T și astfel împiedică activarea acestora și atacul lor asupra celulelor tumorale. Un anticorp CTLA-4 blochează această activitate inhibitorie a CTLA-4. Astfel se activează limfocitele T, ceea ce îi permite răspunsului imunitar natural să reacționeze la celulele tumorale și să lupte împotriva lor.

Dezvoltarea și aprobarea anticorpului CTLA-4 a reprezentat un pas foarte mare înainte în tratamentul melanomului: în ultimii 30 de ani nu s-au dezvoltat substanțe noi care să îmbunătățească perspectivele pacienților cu melanom malign.8

O altă cale de semnalizare pe care o folosesc celulele tumorale este așa-numita cale PD-1 (Programmed Death 1). Prin activarea acestei căi de semnalizare a punctului de control imun este inhibată activitatea limfocitelor T în zona tumorii și astfel este redusă reacția imună. Acest lucru îi permite tumorii să crească în continuare, scăpând de supravegherea sistemului imunitar.9,10

Vaccinuri tumorale

Vaccinurile tumorale sunt de multe decenii obiectul cercetărilor în tratamentul melanomului – se pare că în scurt timp se va aproba un vaccin tumoral. În cazul acestor substanțe este vorba despre un vaccin obținut din virusuri herpetice modificate genetic, care sunt injectate direct în melanom. Ele sunt modificate de asemenea manieră încât se multiplică exlusiv în celulele tumorale, până când accestea sunt distruse. Astfel se eliberează transmițători care îi permit sistemului imunitar al organismului să recunoască și să atace tumoarea.

Între timp numeroase substanțe noi fac obiectul studiilor clinice, substanțe care au ca efect o (re-)activare a  sistemului imunitar. Nu doar pentru pacienții cu melanom maligm, ci și în cazul altor tipuri de cancer, precum cancerul pulmonar sau cancerul renal, terapia imunooncologică crește șansa de supraviețuire pe termen lung.

Prima și cea mai importantă măsură în tratamentul melanomului malign este îndepărtarea tumorii printr-o intervenție chirurgicală. În stadiile timpurii ale bolii această abordare este adesea suficientă. Pentru a combate resturile tumorale și posibilele micrometastaze care încă nu pot fi evidențiate pot fi folosite măsuri suplimentare, așa-numitele terapii adjuvante. În special pacienților cu un risc crescut de a dezvolta metastaze li se recomandă un astfel de tratament suplimentar.

Actualmente există două opțiuni de terapie adjuvantă:

Interferon alfa

Interferonul alfa este o proteină sintetizată în organism, printre altele de către leucocite. El are rolul de transmițător al sistemului imunitar pe care îl activează atunci când în corp pătrund agenți infecțioși, cum sunt de ex. virusurile. În cazul tratamentului melanomului malign cu interferon alfa pe de o parte este inhibată multiplicarea celulelor tumorale maligne. Pe de altă parte sunt activate limfocitele killer din organism, care luptă împotriva celelelor tumorale.

În general este important ca înainte de alegerea acestei terapii să se efectueze o evaluare individuală a posibilului avantaj în contextul unor efecte secundare accentuate.

Radioterapia

Radioterapia este o altă opțiune de tratament local care ne stă la dispoziție, dar care este folosită în terapia melanomului malign numai în cazuri speciale. Ea este de exemplu necesară atunci când o tumoare nu poate fi operată din cauza stării generale proaste a pacientului sau din cauza comorbidităților, de asemenea în cazul anumitor forme de metastazare.1

În cazul radioterapiei celulele tumorale sunt distruse prin unde electromagnetice de energie înaltă. Această iradiere din exterior lezează substanța genetică a celulelor tumorale, astfel încât sunt întrerupte semnalele pentru multiplicare sau mecanismele de control. Astfel celulele tumorale fie sunt distruse direct, fie este împiedicată apariția de celule tumorale noi.11

Și chimioterapia poate fi utilizată în unele cazuri ca formă de terapie adjuvantă.